近日，迟奶奶（化名）因在田地里干活，不小心摔了一跤，一根芝麻杆戳入左侧鼻腔，自行拔出后出血不止，至外院就诊后回家，当晚突发昏迷，被家人送往急诊就诊。由于患者意识不清、病情危重收住EICU。结合患者既往有高血压、糖尿病、冠心病等病史，请神经外科、耳鼻咽喉科等多学科会诊。老太太为何昏迷？脑出血、鼻腔异物还是心源性昏厥？

蛛丝马迹寻病因

耳鼻咽喉科副主任医师施心怡阅片后发现，左侧前颅底筛板孔样骨质缺损，直径约3.5mm，周围伴游离点状致密影，颅底骨折，颅内积气，考虑颅内有异物可能。患者心电监测过程中频发心律失常，心脏彩超提示冠状动脉粥样硬化性心脏心功能I级，主动脉硬化，考虑是否鼻腔填塞后心源性晕厥，并建议生命体征稳定后可行手术探查。

结合患者本人病史，经过耳鼻咽喉科、医学影像科讨论一致认为患者昏迷与异物损伤鼻颅底关系密切，不排除异物碎片残留可能，同时后续有继发颅内感染可能，建议尽早行手术探查。

术前准备困难多

术前患者面临较多问题，高龄、血钾低、基础疾病多，频发心律失常，血糖控制欠佳。由于植物异物（芝麻杆）在CT下较难分辨，术前无法精准定位。同时芝麻杆易碎，万一术中清理不全或者碎入颅内，会造成颅内感染。这些都给手术增加了不小的难度……经过手术室、麻醉科、ICU、耳鼻咽喉科、医学影像科的讨论及制定严密手术计划后，开始为迟奶奶进行手术准备。

医生巧手觅“踪迹”

患者在全麻下行手术探查，清理出鼻腔血凝块，在中鼻甲腋部探查见一约1cm异物并取出，周围见少许异物碎屑，予清理。筛顶粘膜肿胀、周围少许凝血块，探查未见明显异物。然而，手术并未结束，骨折片在哪儿呢？再次探查在鸡冠旁筛板处触及一可疑异物，仔细清除周围组织并磨除部分骨质，见到不规则异物像楔子牢牢插入颅底，异物长约1.5cm，在异物插入颅底处稍下方见一小骨折片嵌入颅底，取出骨折片后，清亮脑脊液流出。术中予转移鼻中隔黏膜瓣行脑脊液漏修补，手术顺利。

术后恢复过程中，患者相继出现发热、头昏、心律失常等现象，但经过多学科指导和积极治疗终于转危为安。出院前，迟奶奶喜极而泣，家人也松了一口气！她连连对医务人员说谢谢！

（耳鼻咽喉科  裴静）